Aanmeld formulier De Aalbrinkhoeve

Ik meld me aan voor
 Aalbrinkhoeve Lessen Aalbrinkhoeve Basis Bixie

Naam (verplicht)

 Mannelijk Vrouwelijk

Geboortedatum (verplicht)

Straat + huisnummer (verplicht)

Postcode + woonplaats (verplicht)

Uw e-mail (verplicht)

Telefoon nummer 1 (verplicht)

Telefoon nummer 2

Telefoon nummer 3

Huisarts (verplicht)

Kiest u voor losse lessen of een 12 lessen kaart? (verplicht)
 Losse lessen 12-lessenkaart

Geef je toestemming tot 't plaats en gebruiken van fotos voor bijvoorbeeld sociaal media

Bij aanmelden als lid van 'de Aalbrinkhoeve' ga ik akkoord met de reglementen van 'de Aalbrinkhoeve'

Overige / bijzonderheden